ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе программ некоммерческих организаций, не являющихся государственными (муниципальными) учреждениями, осуществляющих деятельность по реализации проекта «Общественное просвещение» (далее – некоммерческая организация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
             (полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации		
Организационно-правовая форма		
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)		
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)		
Основной государственный регистрационный номер		
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)		
Код (ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)		
Номер расчетного счета		
Наименование банка		
Банковский идентификационный код (БИК)		
Номер корреспондентского счета		
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации		
Почтовый адрес		
Телефон		
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»		
Адрес электронной почты		
Наименование должности руководителя		
Фамилия, имя, отчество руководителя		
Численность работников		
Численность учредителей (участников, членов)		
взносы учредителей (участников, членов)		
гранты и пожертвования юридических лиц		
пожертвования физических лиц		

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией	

Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций	
Наименование программы		
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу		
Дата утверждения программы		
Сроки реализации программы		
Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия		
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы		
Запрашиваемый размер субсидии		

Краткое описание мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия	

    Достоверность  информации  (в  том  числе документов), представленной в
составе  заявки  на  участие  в конкурсном отборе  некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.
    С  условиями  конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и
согласен.

________________________________________ ___________ ______________________
  (наименование должности руководителя    (подпись)    (фамилия, инициалы)
       некоммерческой организации)           М.П.

    «___» __________ 20__ г.